Костюковичский районный центр

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

13 марта 2012 г. № 38

Об установлении форм заявлений на предоставление государственной адресной социальной помощи, акта обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)

Изменения и дополнения:

Постановление Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 23 декабря 2013 г. № 127 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/28335 от 06.02.2014 г.);

Постановление Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 16 сентября 2016 г. № 48 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/31292 от 30.09.2016 г.);

Постановление Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 1 августа 2017 г. № 38 (зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/32348 от 21.08.2017 г.)

 

На основании части первой пункта 5, части первой пункта 27 Положения о порядке предоставления государственной адресной социальной помощи, утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 19 января 2012 г. № 41 «О государственной адресной социальной помощи», и подпункта 7.1 пункта 7 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31 октября 2001 г. № 1589 «Вопросы Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь», Министерство труда и социальной защиты Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Установить формы:

заявления о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий согласно приложению 1;

заявления о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) согласно приложению 2;

исключен;

заявления о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни согласно приложению 4;

акта обследования материально-бытового положения семьи (гражданина) согласно приложению 5.

2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 апреля 2012 г.

 

Министр

М.А.Щеткина

 

СОГЛАСОВАНО Первый заместитель председателя Брестского областного исполнительного комитета М.И.Юхимук 12.03.2012	СОГЛАСОВАНО Первый заместитель председателя Витебского областного исполнительного комитета В.Г.Новацкий 09.03.2012
СОГЛАСОВАНО Председатель Гомельского областного исполнительного комитета В.А.Дворник 07.03.2012	СОГЛАСОВАНО Председатель Гродненского областного исполнительного комитета С.Б.Шапиро 07.03.2012
СОГЛАСОВАНО Председатель Минского областного исполнительного комитета Б.В.Батура 07.03.2012	СОГЛАСОВАНО Председатель Могилевского областного исполнительного комитета П.М.Рудник 07.03.2012
СОГЛАСОВАНО Председатель Минского городского исполнительного комитета Н.А.Ладутько 12.03.2012

 

 

Приложение 1 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 13.03.2012 № 38 (в редакции постановления Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 01.08.2017 № 38)

 

Форма

 

___________________________________________

(наименование органа по труду, занятости и

___________________________________________

социальной защите)

___________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если

___________________________________________

таковое имеется) заявителя (его законного представителя)

___________________________________________

(регистрация по месту жительства

___________________________________________

(месту пребывания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий

 

Прошу предоставить на приобретение продуктов питания, лекарственных средств, одежды, обуви, школьных принадлежностей и на другие нужды для обеспечения нормальной жизнедеятельности государственную адресную социальную помощь в виде (нужное подчеркнуть):

ежемесячного социального пособия;

единовременного социального пособия в связи с трудной жизненной ситуацией, нарушающей нормальную жизнедеятельность _____________________________________

(указать, в чем заключается

____________________________________________________________________________.

трудная жизненная ситуация)

 

Сообщаю следующие сведения:

РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия ______________________________________________________________

Собственное имя _________________________________________________________

Отчество (если таковое имеется) ____________________________________________

(заявителя)

2. Место фактического проживания:

наименование населенного пункта __________________________________________

улица __________________________________________________________________

дом № __________________________________________________________________

квартира № ______________________________________________________________

3. Домашний телефон ________________ мобильный телефон ___________________

4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _________________________________

5. Количество совместно проживающих и ведущих общее хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ____ человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы, учебы)

 

Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ

в период с ____________________ по _____________________

 

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе:

 

Вид имущества	Место нахождения
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения

 

Сведения о транспортных средствах:

 

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

№ п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)
1.5	доходов от осуществления видов деятельности, указанных в пункте 1 статьи 295 Налогового кодекса Республики Беларусь*
1.6	доходов по акциям и иных доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения
1.8	суммы денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями
1.10	государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения
3	Сведения о сдаче членами семьи (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого помещения
4	Сведения о получении членами семьи (гражданином) образования на платной основе
5	Сведения о работе членов семьи (гражданина) на условиях неполного рабочего времени
6	Сведения о возмещении членами семьи (гражданином) расходов по содержанию детей, находящихся на государственном обеспечении
7	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования

 

______________________________

* Оказание услуг по выращиванию сельскохозяйственной продукции; предоставление услуг по дроблению зерна, выпас скота; репетиторство (консультативные услуги по отдельным учебным предметам (предметам), учебным дисциплинам (дисциплинам), образовательным областям, темам, в том числе помощь в подготовке к централизованному тестированию); чистка и уборка жилых помещений; уход за взрослыми и детьми, стирка и глаженье постельного белья и других вещей в домашних хозяйствах граждан, выгул домашних животных и уход за ними, закупка продуктов, мытье посуды и приготовление пищи в домашних хозяйствах граждан, внесение платы из средств обслуживаемого лица за пользование жилым помещением и жилищно-коммунальные услуги, кошение трав на газонах, уборка озелененной территории от листьев, скошенной травы и мусора, сжигание мусора; музыкально-развлекательное обслуживание свадеб, юбилеев и прочих торжественных мероприятий; деятельность актеров, танцоров, музыкантов, исполнителей разговорного жанра, выступающих индивидуально; предоставление услуг тамадой; фотосъемка, изготовление фотографий; деятельность, связанная с поздравлением с днем рождения, Новым годом и иными праздниками независимо от места их проведения; видеосъемка событий; реализация котят и щенков при условии содержания домашнего животного (кошки, собаки); услуги по содержанию, уходу и дрессировке домашних животных, кроме сельскохозяйственных животных; деятельность по копированию, подготовке документов и прочая специализированная офисная деятельность; деятельность по письменному и устному переводу; предоставление услуг, оказываемых при помощи автоматов для измерения веса, роста; ремонт швейных, трикотажных изделий и головных уборов, кроме ремонта ковров и ковровых изделий; реализация на торговых местах и (или) в иных установленных местными исполнительными и распорядительными органами местах произведений живописи, графики, скульптуры, изделий народных художественных ремесел, созданных этими физическими лицами, продукции цветоводства, декоративных растений, их семян и рассады, животных (за исключением котят и щенков).

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Предупрежден(а):

о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер;

о необходимости информирования в 5-дневный срок органа по труду, занятости и социальной защите об изменении состава семьи, места регистрации и других обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной адресной социальной помощи;

о необходимости возврата излишне выплаченных сумм государственной адресной социальной помощи при наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее;

о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией;

о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).

 

Прилагаю документы на _____ л.

 

____________ 20__ г.		_________________________
		(подпись заявителя)

 

Документы приняты __ ______________ 20__ г.

 

____________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)

 

Регистрационный номер _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 2 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 13.03.2012 № 38 (в редакции постановления Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 01.08.2017 № 38)

 

Форма

 

______________________________________________

(наименование органа по труду, занятости и

______________________________________________

социальной защите)

______________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

______________________________________________

гражданина, совершеннолетнего члена семьи,

______________________________________________

опекуна (попечителя), представителя)

______________________________________________

(регистрация по месту жительства

______________________________________________

(месту пребывания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной адресной социальной помощи
в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение
подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)

 

1. Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица, имеющего право на получение

_____________________________________________________________________________

социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей), являющегося
ребенком-инвалидом, имеющим IV степень утраты здоровья (далее - ребенок-инвалид),
инвалидом I группы (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(перечислить предметы гигиены (подгузники (впитывающие трусики),

_____________________________________________________________________________

впитывающие простыни (пеленки), урологические прокладки (вкладыши)

2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) ребенка-инвалида, инвалида I группы:

наименование населенного пункта __________________________________________

улица __________________________________________________________________

дом № __________________________________________________________________

квартира № ______________________________________________________________

3. Домашний телефон __________________ мобильный телефон _________________

 

Предупрежден(а):

о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер;

о невыплате социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) при наступлении до его выплаты обстоятельств, влекущих утрату гражданином права на такое пособие;

о невыплате членам семьи (опекуну (попечителю), представителю) социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) в случае смерти гражданина, имевшего право на такое пособие.

 

Прилагаю документы на ____ л.

 

____________ 20__ г.		_________________________
		(подпись заявителя)

 

Документы приняты __ _____________ 20__ г.

____________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)

 

Регистрационный номер ________________

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 3 исключено

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 4 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 13.03.2012 № 38 (в редакции постановления Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 01.08.2017 № 38)

 

Форма

 

__________________________________

(наименование органа по труду, занятости и

__________________________________

социальной защите)

__________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если

__________________________________

таковое имеется) заявителя)

__________________________________

(регистрация по месту жительства

__________________________________

(месту пребывания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни

 

Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни моего (моих) ребенка (детей) ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество)

_____________________________________________________________________________

(если таковое имеется) ребенка (детей), дата рождения)

 

Сообщаю следующие сведения:

РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия ______________________________________________________________

Собственное имя _________________________________________________________

Отчество (если таковое имеется) ____________________________________________

(заявителя)

2. Место фактического проживания:

наименование населенного пункта __________________________________________

улица __________________________________________________________________

дом № __________________________________________________________________

квартира № ______________________________________________________________

3. Домашний телефон ________________ мобильный телефон ___________________

4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _________________________________

5. Количество совместно проживающих и ведущих общее хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ______ человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы, учебы)

 

Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ

в период с ____________________ по _____________________

 

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе:

 

Вид имущества	Место нахождения
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения

 

Сведения о транспортных средствах:

 

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

№ п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)
1.5	доходов от осуществления видов деятельности, указанных в пункте 1 статьи 295 Налогового кодекса Республики Беларусь*
1.6	доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения
1.8	денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения
3	Сведения о сдаче семьей (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого помещения
4	Сведения о работе трудоспособного отца (трудоспособного лица, с которым мать не состоит в зарегистрированном браке, но совместно проживает и ведет общее хозяйство) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе
5	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования

 

______________________________

* Оказание услуг по выращиванию сельскохозяйственной продукции; предоставление услуг по дроблению зерна, выпас скота; репетиторство (консультативные услуги по отдельным учебным предметам (предметам), учебным дисциплинам (дисциплинам), образовательным областям, темам, в том числе помощь в подготовке к централизованному тестированию); чистка и уборка жилых помещений; уход за взрослыми и детьми, стирка и глаженье постельного белья и других вещей в домашних хозяйствах граждан, выгул домашних животных и уход за ними, закупка продуктов, мытье посуды и приготовление пищи в домашних хозяйствах граждан, внесение платы из средств обслуживаемого лица за пользование жилым помещением и жилищно-коммунальные услуги, кошение трав на газонах, уборка озелененной территории от листьев, скошенной травы и мусора, сжигание мусора; музыкально-развлекательное обслуживание свадеб, юбилеев и прочих торжественных мероприятий; деятельность актеров, танцоров, музыкантов, исполнителей разговорного жанра, выступающих индивидуально; предоставление услуг тамадой; фотосъемка, изготовление фотографий; деятельность, связанная с поздравлением с днем рождения, Новым годом и иными праздниками независимо от места их проведения; видеосъемка событий; реализация котят и щенков при условии содержания домашнего животного (кошки, собаки); услуги по содержанию, уходу и дрессировке домашних животных, кроме сельскохозяйственных животных; деятельность по копированию, подготовке документов и прочая специализированная офисная деятельность; деятельность по письменному и устному переводу; предоставление услуг, оказываемых при помощи автоматов для измерения веса, роста; ремонт швейных, трикотажных изделий и головных уборов, кроме ремонта ковров и ковровых изделий; реализация на торговых местах и (или) в иных установленных местными исполнительными и распорядительными органами местах произведений живописи, графики, скульптуры, изделий народных художественных ремесел, созданных этими физическими лицами, продукции цветоводства, декоративных растений, их семян и рассады, животных (за исключением котят и щенков).

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Предупрежден(а):

о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи;

о необходимости информирования в 5-дневный срок орган по труду, занятости и социальной защите об оформлении ребенка в учреждение образования, иную организацию, к индивидуальному предпринимателю, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, при реализации ими образовательных программ дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования с длительностью пребывания 24 часа;

о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией;

о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).

 

Прилагаю документы на _____ л.

 

____________ 20__ г.		_________________________
		(подпись заявителя)

 

Документы приняты __ ______________ 20__ г.

 

____________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)

 

Регистрационный номер ____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 5 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 13.03.2012 № 38

 

Форма

АКТ
обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)

от ___ ______________ 20__ г.

Обследование проведено комиссией в составе: ________________________________

(фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), должность, место работы лиц, проводивших обследование)

______________________________________________________________________________

Цель обследования (нужное подчеркнуть): установление факта совместного, раздельного ведения хозяйства; наличия трудной жизненной ситуации; другая ______________________________________________________________________________

(указать иную цель обследования)

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата, месяц, год рождения заявителя: ___________________________________________________________

Обследование проведено по адресу: _________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заявитель по данному адресу (нужное подчеркнуть): зарегистрирован (постоянно, временно), не имеет регистрации.

Установлено, что совместно с заявителем по данному адресу проживают:

 

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина	Дата, месяц, год рождения гражданина*	Родственные отношения с заявителем*	Место работы (учебы)*	По данному адресу указанное лицо зарегистрировано (постоянно, временно), не имеет регистрации (нужное указать)*

 

______________________________

*В обязательном порядке заполняется в случае расхождения со сведениями, указанными заявителем в заявлении на предоставление государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий.

Численность совместно проживающих на дату проведения обследования по данному адресу, человек _______________________________________________________________

Со слов заявителя, он (она) ведет совместное хозяйство с:

_____________________________________________________________________________

(указать фамилии, собственные имена, отчества (если таковые имеются) граждан)

_____________________________________________________________________________

В ходе обследования выявлены следующие факты, свидетельствующие о совместном, раздельном ведении хозяйства заявителя и _________________________________________

(указать фамилии,

______________________________________________________________________________

собственные имена, отчества (если таковые имеются) граждан)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(перечислить факты)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

В ходе обследования выявлены следующие факты, свидетельствующие о наличии, отсутствии трудной жизненной ситуации: _________________________________________

(перечислить факты)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Другие выявленные в ходе обследования факты: _______________________________

______________________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) родственников (иных лиц), обязанных по закону заботиться и оказывать помощь заявителю (членам его семьи), в том числе проживающих отдельно: ______________________________________________________________________________

(указать фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

______________________________________________________________________________

родственные отношения, место проживания)

Получает (уплачивает) заявитель (член его семьи) алименты _____________________

(на детей, на содержание

______________________________________________________________________________

нетрудоспособных родителей и других лиц)

Жилищные условия (нужное подчеркнуть): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие.

Проживает в (нужное подчеркнуть или указать): жилом помещении частного жилищного фонда, государственного жилищного фонда, специального служебного жилищного фонда, доме (деревянном, кирпичном, блочном), квартире, общежитии, другое ___________________ общая площадь _________ кв. метров, жилая площадь ______ кв. метров, количество жилых комнат _______ отопление (печное, паровое, центральное); водоснабжение (водопровод, холодная (горячая) вода) _____________ коммунальные удобства __________

Условия для детей (нужное подчеркнуть или указать): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие (отдельная комната, детский уголок, отдельная постель, письменный стол, шкаф для одежды, библиотека), иные _____________________________

______________________________________________________________________________

Сдают ли члены семьи (заявитель) по договору найма жилое помещение частного жилищного фонда или договору поднайма жилое помещение государственного жилищного фонда _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Сведения об имуществе (нужное подчеркнуть или указать): гараж, иные строения ______________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке (нужное подчеркнуть или указать): не обрабатывается, обрабатывается, иные сведения ___________________________________

Наличие подсобного хозяйства (нужное подчеркнуть или указать): крупный рогатый скот, лошадь, свинья, овца, коза, кролик, птица _____________________________________

(количество)

______________________________________________________________________________

иное _________________________________________________________________________

Сведения о транспортных средствах (нужное указать): __________________________

(марка автомобиля

______________________________________________________________________________

или иного транспортного средства, год выпуска, год приобретения, иные сведения)

Дополнительные сведения: _________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Заключение лиц, проводивших обследование: _________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших обследование (не менее трех):

________________________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)
________________________		_________________________
________________________		_________________________

 

Заявитель __________________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)

Дата составления акта __ ____________ 20__ г.